申请人姓名：

性别：

男 女

年龄：

岁

 电 话:

 手机：

 传 真:

 身份证：

 邮 件：

 地 址：

 区域:         省 市 区(县)

 区域人口:

万

拟用于经营的店面情况：

店铺面积:

店铺详细地址:

 店铺使用形式：

转租 直接租聘 自有 其他

月租金：

元

申请人签字： 年 月 日